Uw gegevens

Vul in onderstaand formulier uw gegevens in. Hierbij respecteren wij uiteraard uw privacy en zullen wij uw gegevens nooit delen met derden. Uw gegevens worden puur gebruikt voor behandeling van uw rechtzaak.

*Burgerservicenummer
Vreemdelingennummer(indien van toepassing)
*Achternaam
*Voornamen
*Geboortedatum (dd-mm-yyyy)
*Geslacht  
*Geboorteplaats
*E-mail

Adresgegevens
*Straat
*Postcode
*Woonplaats
*Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
*Bent u bij deze gemeente (GBA) ingeschreven op dit adres?  

GBA-adres (invullen indien afwijkend)
Straat
Postcode
Gemeente

Gegevens partner
*Gehuwd/samenwonend  
Indien nee, voert u als alleenstaande ouder een huishouding met minderjarige kinderen  
Naam
Voorletters
Geboortedatum (dd-mm-yyyy)
Geboorteplaats
Burgerservicenummer

Dagvaarding
*Hebt u reeds dagvaarding/oproeping ontvangen?  
Indien ja, zittingsdatum
Zittingsplaats
Tijdstip
Parketnummer
Korte omschrijving van de zaak (optioneel)
* Verplichte velden